解剖“過度醫療”：用制度管住醫生的手
醫生既是過度醫療的“操盤手”，也是削減過度醫療的主力軍
只是破了一點皮。 趙維明/繪
假如一位消費者來到餐館，本來想吃一碗牛肉面，但服務員非要推薦鮑魚海參，這就是“霸王餐館”。假如一位患者來到醫院，本來用便宜的國產藥就能治好病，但醫生非要用貴重的進口藥，這就是過度醫療。
在我國現行的醫療體制下，過度醫療是醫生獲利的主要手段。盡管醫患雙方有著治愈疾病的共同愿望，但在經濟上，患者希望最大限度地節約費用，而醫生則希望最大限度地增加費用。
專家認為，醫生既是過度醫療的“操盤手”，也是削減過度醫療的主力軍。要想管住醫生趨利的手，必須建立一個“激勵相容”的醫療制度，讓醫生在追求自我利益的同時，也能實現患者利益的最大化。
臨床路徑的最大優點，是該做的診療必須做，不該做的診療不能做，從而實現“同病同治”
在國際上，臨床路徑是規范醫療行為、控制醫療費用的重要手段。所謂臨床路徑，就是醫生治療同一種疾病的“標準流程圖”。臨床路徑的最大優點，是該做的診療必須做，不該做的診療不能做，從而實現“同病同治”。臨床路徑不僅可以規范醫生的診療行為，而且可以為醫保部門科學核算醫療成本、合理制定收費標準提供基礎。
北大人民醫院院長王杉指出，雖然任何疾病都有個體差異，但也存在規律性的共識，臨床路徑就是在個性中提煉出的共識。在美國，不同醫院的醫生，治療同一種疾病，方法基本一致。而在我國，即便是一個科室的醫生，治療方法也不一樣。對于實行臨床路徑的病種，患者從一住院就知道做哪些檢查、用哪些藥品、住多長時間、花多少費用，從而降低了醫生誘導需求的可能。任何偏離臨床路徑的行為，都會受到管理者和患者的雙重監督。不過，臨床路徑也允許有“變異”。如果出現“變異”，醫生必須填寫原因才能繼續下一步的治療。
近年來，衛生部組織全國各學科臨床醫學專家，制定了12個專業110個病種的臨床路徑。實踐證明，臨床路徑管理糾正了醫生的隨意性治療和不規范檢查行為，控制了不合理醫療費用的增長，有利于優先使用基本藥物和減少抗菌素濫用。
衛生部副部長馬曉偉指出，到2011年底，衛生部制定的臨床路徑病種將達到300個。全國50%的三級甲等綜合醫院、20%的二級甲等綜合醫院開展臨床路徑管理試點。今年，衛生部還將針對重點病種，選擇神經介入、心血管介入、關節植入手術和腫瘤性疾病，制定基本臨床路徑，并提出最高限價標準，重點在三級醫院使用。同時，制定一批縣醫院常見病種臨床路徑。
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徐鵬飛/繪（資料圖片） 醫保部門作為第三方支付機構，比個體患者具有更強大的談判能力。改革醫保支付制度，是削減過度醫療的一把利劍 我國公立醫院一直沿用“按服務項目付費”，這是世界上最落后的付費方式，已經被大多數國家淘汰。 所謂“按服務項目付費”，就是醫保機構按照醫生所提供的服務項目來付費。醫生做的檢查越多、開的藥越多，獲得的補償就越多。這就如同出差中的實報實銷制度。如果省錢對自己沒有好處，出差者就會住高級賓館、吃鮑魚海參，而不愿意選擇住旅館、吃快餐。 但是，如果把“按服務項目付費”變成總額付費，情況就大不相同了。這就如同把出差中的實報實銷變成總額包干。如果省錢對自己有好處，出差者就會盡量節約費用，能住三星不住五星，能吃簡餐不吃豪餐。 中華醫學會黨委書記饒克勤認為，由于醫患之間的信息不對稱，醫生占有絕對主導地位，患者很難判斷治療是否過度。而醫保部門作為第三方支付機構，比個體患者具有更強大的談判能力。近年來，大量醫保經費通過醫療服務流向醫院，這種補償方式將成為政府投入的主要渠道。因此，改革醫保支付制度，是削減過度醫療的一把利劍，也是醫改的大趨勢。今后，我國將逐步淘汰“按服務項目付費”方式，轉為實行總額付費、按病種付費、按疾病診斷相關組付費、按床日付費、按人頭付費等支付方式。 事實證明，醫保支付方式是醫療行為的“指揮棒”。例如，云南祿豐縣是一個貧困縣，為了控制醫療費用的過快增長，政府推行了醫保支付制度改革。 從2006年起，祿豐縣實施門診總額預付費制。縣新農合部門把全年的醫保補償資金根據服務人口分配給各鄉鎮，按月考核兌付，鄉鎮衛生院超支自付、結余歸己，醫生的“大處方”明顯減少。 從2007年起，祿豐縣實施住院病人按床日付費制度，新農合部門按人均日住院費用付費，病人花錢越少、康復越快、住院越短，醫院盈利越多。新農合部門取消了用藥目錄，鼓勵醫生因病施治。為了保證特殊患者的利益，新農合部門實行“特治特補”原則，凡是需要使用特殊方法治療的，另外核定費用。對于不按治療原則、延長住院天數、放寬住院標準或者推諉病人、治療不徹底的行為，新農合部門有明確的處罰規定，從而有效控制了過度治療和治療不足問題。
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